Overzicht wijzigingen	
Versie	Datum invoer 	Korte omschrijving van de wijziging(en)	Opdrachtnemer	
			Naam	Bedrijfsnaam	

					

					

					

Autorisatie	
	Naam	Bedrijfsnaam	Datum	Handtekening	
Opgesteld door:
					
Verificatie door:
					
Akkoord namens opdrachtnemer ontwerp:					
Akkoord namens opdrachtnemer uitvoering
(aannemer van het werk):					
Ontvangen plus akkoord namens opdrachtgever:					

1	Inleiding
1.1	Doelstelling

Het V&G-dossier is bestemd voor degene die beslist over de uitvoering van latere werkzaamheden aan het bouwwerk en beschrijft de veiligheidsvoorzieningen en de restrisico’s, waarmee rekening moet worden gehouden bij de uitvoering van onderhoud, inspectie/keuring , schoonmaak en sloop. In het V&G-dossier is ook omgevingsveiligheid opgenomen.

1.2	Randvoorwaarden en beperkingen

Hou bij gebruik van dit V&G-dossier rekening met de volgende randvoorwaarden en beperkingen:
•	Dit V&G-dossier geeft geen evaluatie van risico’s en is slechts een risico-inventarisatie (RI) en dus niet een volwaardige RI&E. Opdrachtnemers die worden ingeschakeld voor de uitvoering van latere werkzaamheden aan het gebouw (onderhoud, inspectie, schoonmaak e.d.) dienen derhalve een Evaluatie (E) uit te voeren voor de risico’s verbonden aan de betreffende werkzaamheden.
•	Dit V&G-dossier gaat niet in op bouwtechnische veiligheidseisen en voorzieningen voor de gebruiker, waarop latere werkzaamheden invloed kunnen hebben. Denk aan nieuwe doorvoeringen voor kabels en leidingen door brandscheidingen: het herstellen van de brandwerendheid valt buiten de scope van dit V&G-dossier. 
•	In dit V&G-dossier zijn alleen gebouw-, object- en omgevingskenmerken beschouwd. Opdrachtnemers dienen echter ook rekening te houden met “security” en “safety”-eisen van de gebruiker zoals: 
-	aanmeldprocedures, beveiligingseisen en eisen aan beperking van schade en hinder voor mensen, bedrijfsproces en inventaris;
-	calamiteitenplannen, evacuatie-/ontruimingsplannen.

2	Algemene gegevens over het gebouw
2.1	Beschrijving van het gebouw

Locatie en omschrijving gebouw	
	Objectcode		
	Objectnaam		
	Gebouwcode		
	Gebouwnaam		
	Adres		
	Postcode / Gemeente		
			
	Eigenaar of beheerder		
	Contactpersoon		
			
	Bouwjaar		
	Bruto Vloer Oppervlak (BVO)	 m2	
	Gebouwhoogte	 m1	
	Bouwlagen	Oudbouw 	Nieuwbouw 	
	Hoofddraagconstructie	Oudbouw 	Nieuwbouw 	
	Gevelsamenstelling		
	Dak samenstelling		
	Omschrijving van het gebouw		
	Omschrijving situatie/omgeving		

2.2	Betrokken partijen

De volgende partijen zijn betrokken bij de ontwikkeling van dit V&G-dossier:

2.2.1	Opdrachtgever / Eigenaar / Beheerder
Naam	: 
Postbus/Adres	: 
Postcode/Plaats	: 
Contactpersoon	: 
Telefoon	: 
E-mail	: 

2.2.2	Gebruiker
Contactpersoon	: 
Telefoon	: 
E-mail	: 

2.3	V&G aandachtsgebieden

Onderstaand de V&G aandachtsgebieden die moeten worden doorlopen tijdens de inventarisatie van onze objecten. Tijdens de inventarisatie moet men zich afvragen of onderhouds-; inspectie- en vervangingswerkzaamheden op een veilige en gezonde manier kan worden uitgevoerd. Ten tijde van het ontwerpproces (fase Definitie en Voor(lopig) Ontwerp) van een project dient de V&G-coördinator ontwerpfase (VGCO) de kolom “Veiligheidsvoorzieningen aanwezig/ontwerpen op basis van de AH” toe te passen in zijn ontwerpproces, Checklijst veilig onderhoud op en aan gebouwen 2012.

Onderwerpen en aandachtspunten	Aanwezigheid 
gevaar van 	Veiligheidsvoor-zieningen aanwezig	Restrisico’s	Informatie verwijzing	
1.	
Daken
•	Leidingen, installaties (o.a. antennes)
•	Dakopbouwen
•	Dakbedekking
•	Dakgoten, dakranden
•	Lichtstraten	Valgevaar				
	Blootstelling aan straling				
2.	
Gevels
•	Kozijnen, ramen
•	Gevelelementen
•	Gevelbekleding
•	Metselwerk	Valgevaar				
	Blootstelling aan schadelijke stoffen				
	Aanrijdgevaar				
3.	
Draagkracht 
ondergrond m.b.t. latere belasting door bijv. hoogwerker, steiger.	Onbegaan-baarheid				
4.	
Leidingen, installaties (in het gebouw)
•	Technische ruimten
•	Noodvoor-zieningen, afsluiters
•	Kruipruimten 
•	Leiding-schachten 
•	Verlichting 
•	Straling	Onbereikbaar-heid				
1.		Vallen				
1.		Beknellen				
1.		Blootstelling aan schadelijke stoffen				
1.		Explosie-gevaar				
1.		Brandgevaar				
1.		Elektrocutie-gevaar				
1.		Blootstelling aan geluid/lawaai 				
5.	
Bouwmaterialen
	Blootstelling aan schadelijke stoffen				
6.	
Overige werk-zaamheden, werken in wel/niet speciale en in exploitatie zijnde ruimtes	Onbereikbaar-heid 				

2.4	Gebouw/object/omgeving Risico Inventarisatie

In de kolom ‘Gevaar / oorzaak’ is een aanzet van gevaren / oorzaak gegeven. De Veiligheid & Gezondheidscoördinator Uitvoeringsfase (VGCU) van de opdrachtnemer (aannemer van het werk) dient alle kolommen in te vullen / verder aan te vullen.

Factor
Dossier V&G	Gevaar / oorzaak 	Bevindingen en voorzieningen	Actie door	
1.	
Zijn ramen onder 10 meter bereikbaar voor reiniging?	Onbereikbaarheid			
	Onbegaanbaarheid			
	Blootstelling aan schadelijke stoffen			
	Aanrijdgevaar, verkeershinder			
2.	
Is reiniging van geveloppervlakten boven 10 meter mogelijk door:
•	Mechanisch bereikbaar
•	Speciale voorzieningen	Onbereikbaarheid, verkeershinder			
	Valgevaar			
3.	
Kunnen de ramen aan de binnenzijde gereinigd worden?	Onbereikbaarheid			
	Valgevaar			
	Beknellen			
	Blootstelling aan schadelijke stoffen			
	Blootstelling aan geluid/lawaai			
	Aanrijdgevaar			
	Machinegevaar			
4.	
Zijn de daken bereikbaar en beveiligd?
•	Dakopstand
•	Ankerpunten
•	Rail- en staalkabel systemen
•	Zonering 	Onbereikbaarheid			
	Onbegaanbaarheid			
	Valgevaar			
5.	
Kunnen de werkzaamheden op daken veilig uitgevoerd worden?	Onbereikbaarheid			
1.		Onbegaanbaarheid			
1.		Valgevaar			
1.		Beknellen			
1.		Blootstelling aan straling/contact met ioniserende straling			
1.		Elektrocutiegevaar			
1.		Blootstelling aan biologische agentia			
6.	
Zijn inpandige installaties / kelders veilig bereikbaar, te inspecteren en te onderhouden?
Denk aan:
•	Kelders
•	Riolering
•	Pompkelders
•	Duikers
•	Kruipruimten	Onbereikbaarheid			
	Onbegaanbaarheid			
	Valgevaar			
	Beknellen			
	Blootstelling aan schadelijke stoffen			
	Blootstelling aan biologische agentia			
	Bedwelming / verstikking			
	Elektrocutiegevaar			
	Blootstelling aan geluid/lawaai			
	Machinegevaar			
7.	
Is inspectie en groot onderhoud mogelijk?
•	Vervanging van grote ruiten
•	Vervanging installaties op daken
•	Verlichting in hoge ruimten
•	Overheaddeuren
•	Vliegveldverlichting 
•	Dispersals
•	Technische ruimtes 
•	Magazijn
•	Kruipruimtes
•	Gasblusinstallatie-ruimtes
•	Kunstwerken
•	Risicovolle kabels en leidingen
•	Pompkelders	Onbereikbaarheid			
	Onbegaanbaarheid			
	Valgevaar			
	Blootstelling aan schadelijke stoffen			
	Explosiegevaar			
	Brandgevaar			
	Bedwelming / verstikking			
	Elektrocutiegevaar			
	Blootstelling aan geluid/lawaai			
	Aanrijdgevaar			
	Machinegevaar			
8.	
Kan men in aanraking komen met schadelijke stoffen zoals in buitenriolering (H2S), achterblijvende explosieven, bodem-verontreiniging, asbest?	Blootstelling aan schadelijke stoffen
			
9.	
Kan een toereikende en effectieve veiligheidszone t.b.v. werkzaamheden worden gecreëerd? 	Blootstelling aan schadelijke stoffen			
	Onbegaanbaarheid			
	Valgevaar/vallend materiaal			
	Aanrijdgevaar			
10.	
Is het gebouw tijdens werkzaamheden veilig bereikbaar te houden voor gebruikers en bezoekers? 	Blootstelling aan schadelijke stoffen			
	Onbegaanbaarheid			
	Valgevaar/vallend materiaal			
	Aanrijdgevaar			

11.	
Kunnen publieke verkeersstromen tijdens werkzaamheden veilig en ongehinderd doorgaan? 	Omleidingen/ versperringen			
	Onbegaanbaarheid			

3	Bijlagen
Geef hier een opsomming van de relevante documenten die bij het V&G-dossier horen.
Bijvoorbeeld:
•	Situatietekening met aanduiding bereikbaarheid, begaanbaarheid en belastbaarheid van op de gevels aansluitende terrein met het oog op plaatsing van steigers en hoogwerkers.
•	Bij een gebouw dat vóór 1 januari 1994 is gebouwd: actueel  asbestinventarisatierapport.
•	Bij installaties op daken: overzicht van de opstelling, bereikbaarheid, aanwezige veiligheidsvoorzieningen e.d..
•	Etc.