Overzicht wijzigingen	
Versie	Datum invoer 	Korte omschrijving van de wijziging(en)	Opdrachtnemer	
			Naam	Bedrijfsnaam	

					

					

					

Autorisatie	
	Naam	Bedrijfsnaam	Datum	Handtekening	
Opgesteld door:
					
Verificatie door:
					
Akkoord namens opdrachtnemer ontwerp:					
Akkoord namens opdrachtnemer uitvoering
(aannemer van het werk):					
Ontvangen plus akkoord namens opdrachtgever:					

1	Inleiding
1.1	Doelstelling

Het V&G-dossier is bestemd voor degene die beslist over de uitvoering van latere werkzaamheden aan het bouwwerk en beschrijft de veiligheidsvoorzieningen en de restrisico’s, waarmee rekening moet worden gehouden bij de uitvoering van onderhoud, inspectie/keuring , schoonmaak en sloop. In het V&G-dossier is ook omgevingsveiligheid opgenomen.

1.2	Randvoorwaarden en beperkingen

Hou bij gebruik van dit V&G-dossier rekening met de volgende randvoorwaarden en beperkingen:
•	Dit V&G-dossier geeft geen evaluatie van risico’s en is slechts een risico-inventarisatie (RI) en dus niet een volwaardige RI&E. Opdrachtnemers die worden ingeschakeld voor de uitvoering van latere werkzaamheden aan het gebouw (onderhoud, inspectie, schoonmaak e.d.) dienen derhalve een Evaluatie (E) uit te voeren voor de risico’s verbonden aan de betreffende werkzaamheden.
•	Dit V&G-dossier gaat niet in op bouwtechnische veiligheidseisen en voorzieningen voor de gebruiker, waarop latere werkzaamheden invloed kunnen hebben. Denk aan nieuwe doorvoeringen voor kabels en leidingen door brandscheidingen: het herstellen van de brandwerendheid valt buiten de scope van dit V&G-dossier. 
•	In dit V&G-dossier zijn alleen gebouw-, object- en omgevingskenmerken beschouwd. Opdrachtnemers dienen echter ook rekening te houden met “security” en “safety”-eisen van de gebruiker zoals: 
-	aanmeldprocedures, beveiligingseisen en eisen aan beperking van schade en hinder voor mensen, bedrijfsproces en inventaris;
-	calamiteitenplannen, evacuatie-/ontruimingsplannen.

2	Algemene gegevens over het gebouw
2.1	Beschrijving van het gebouw

Locatie en omschrijving gebouw	
	Objectcode		
	Objectnaam		
	Gebouwcode		
	Gebouwnaam		
	Adres		
	Postcode / Gemeente		
			
	Eigenaar of beheerder		
	Contactpersoon		
			
	Bouwjaar		
	Bruto Vloer Oppervlak (BVO)	 m2	
	Gebouwhoogte	 m1	
	Bouwlagen	Oudbouw 	Nieuwbouw 	
	Hoofddraagconstructie	Oudbouw 	Nieuwbouw 	
	Gevelsamenstelling		
	Dak samenstelling		
	Omschrijving van het gebouw		
	Omschrijving situatie/omgeving		

2.2	Betrokken partijen

De volgende partijen zijn betrokken bij de ontwikkeling van dit V&G-dossier:

2.2.1	Opdrachtgever / Eigenaar / Beheerder
Naam	: 
Postbus/Adres	: 
Postcode/Plaats	: 
Contactpersoon	: 
Telefoon	: 
E-mail	: 

2.2.2	Gebruiker
Contactpersoon	: 
Telefoon	: 
E-mail	: 

2.3	V&G aandachtsgebieden

Onderstaand de V&G aandachtsgebieden die moeten worden doorlopen tijdens de inventarisatie van onze objecten. Tijdens de inventarisatie moet men zich afvragen of onderhouds-; inspectie- en vervangingswerkzaamheden op een veilige en gezonde manier kan worden uitgevoerd. Ten tijde van het ontwerpproces (fase Definitie en Voor(lopig) Ontwerp) van een project dient de V&G-coördinator ontwerpfase (VGCO) in zijn ontwerpproces de AHS toe te passen. Daarbij gebruikmakend van de Checklijst veilig onderhoud op en aan gebouwen 2012.
De Veiligheid & Gezondheidscoördinator Uitvoeringsfase (VGCU) van de opdrachtnemer (aannemer van het werk) vult het V&G-dossier aan en houdt deze up-to-date.

#	Vraag	Ja	Nee	NVT	Bevinding	Foto	Toelichting	
	1. Daken en dakwerkzaamheden	
1	Is er alleen toegang tot het dak met uitsluitend een veiligheidsvoorziening zoals een sleutel, code, paslezer etc.?	   	   	   	 		Beschrijf de locatie, de situatie, welke veiligheidsvoorziening aanwezig is of vermeld wat ontbreekt.	
2	Is het dak beveiligd met een verhoogde borstwering/dakopstand van minimaal 1 meter hoog? 	   	   	   	 		Zo nee, beschrijf de situatie, hoe hoog de borstwering/dakopstand is en waaruit deze is opgebouwd. Als dit ontbreekt, beschrijf of er een veiligheidsvoorziening op het dak aanwezig is, vermeld type voorziening en vermeld tot wanneer goedgekeurd.	
3	Is er sprake van val- of struikelgevaar door aanwezigheid van obstakel zoals leidingen en installaties, loszittende dakbedekking, dakgoten of lichtstraten/-koepels, beplantingen, begroeiing? 	   	   	   	 		Zo ja, geef duidelijk aan wat het valgevaar veroorzaakt.
Denk ook aan vermeldingen van aanwezige loopwegen, leidingbruggen, toegankelijkheid van het dak, betreding en verlaten van het dak, verankering en veiligheid.	
4	Is er bij het werken op het dak sprake van verhoogd risico op beknellen tussen leidingen, installaties of zonnepanelen? 	   	   	   	 		Zo ja, beschrijf het risico.	
5	Is er bij het werken op het dak sprake van verhoogd risico op blootstelling aan legionella (tappunten) of biologische agentia (bacteriën, schimmels, virussen)?	   	   	   	 		Zo ja, beschrijf het risico.	
6	Zijn er antennes aanwezig op het dak?	   	   	   	 		 	
7	Is er bij het werken op het dak sprake van verhoogd risico op blootstelling aan straling? 	   	   	   	 		Zo ja, beschrijf de stralingsbron en de omgeving rondom de bron.
Denk aan een zendantenne en apparatuur voor het opwekken van radiogolven.	
8	Is er een voorziening aanwezig om veilig aan antennes te werken?	   	   	   	 		Zo ja, beschrijf type voorziening en vermeld tot wanneer goedgekeurd.	
9	Zijn hiermee alle potentiële gevaren m.b.t. de werkzaamheden op en aan het dak benoemd? 	   	   	   	 		Zo niet, beschrijf wat er niet in orde is.	
	2. Gevels en gevelwerkzaamheden	
1	Is er bij gevelwerkzaamheden verhoogd risico op vallen? 	   	   	   	 		Zo ja, beschrijf het val risico.
Denk aan glasbewassing, de ondergrond, eventuele inpandige glasvlakken en lichtstraten, onderhoudswerkzaamheden etc.	
2	Is er bij gevelwerkzaamheden sprake van verhoogd risico op blootstelling aan gevaarlijke stoffen? 	   	   	   	 		Zo ja, beschrijf het risico.
Denk hierbij aan asbesthoudende materialen zoals kitten.	
3	Is er bij gevelwerkzaamheden sprake van verhoogd risico op aanrijden?	   	   	   	 		Zo ja, beschrijf het risico.
Denk aan de verkeerssituatie, de mogelijkheid om de weg of omgeving af te zetten etc.	
4	Zijn ramen onder 10 meter veilig bereikbaar en begaanbaar (met inzet van een goedgekeurde voorziening) voor reiniging? 	   	   	   	 		Beschrijft de locatie, de situatie (denk ook aan de vraag 3.1 Ondergrond, draagkracht), vermeld of er wel/geen voorziening aanwezig is, type voorziening en tot wanneer gekeurd.	
5	Zijn de ramen en gevels boven de 10 meter te bewassen en te reinigen middels de aanwezigheid van een goedgekeurde glazenwasinstallaties op de daken of met een speciale goedkeurde voorziening?	   	   	   	 		Beschrijf de locatie, de situatie, wat er ontbreekt, de aanwezige type voorziening met datum goedkeuring.	
6	Kunnen de ramen (buitenkant) vanuit de binnenzijde veilig gereinigd worden, daar waar aan de buitenzijde geen veilige mogelijkheid is?	   	   	   	 		Zo niet, beschrijf de situatie en het risico.
Denk hierbij aan draai/kiepramen op plekken waar aan de buitenkant glasbewassing niet op een veilige manier kan. Bijvoorbeeld door aanwezigheid van water, doorgaande weg of bovenleiding trambaan.	
7	Kunnen de ramen aan de binnenzijde, bijvoorbeeld van een atrium of glazen liftschacht, gereinigd worden? 	   	   	   	 		Zo nee, geef aan waarom niet.
Denk hierbij aan onbereikbaarheid, valgevaar, beknellen, schadelijke stoffen, geluid lawaai, machinegevaar, aanrijdgevaar.	
8	Is de glaswasinstallatie op een veilige manier te benaderen?	   	   	   	 		Zo niet, beschrijf de situatie en het risico.	
9	Is de glaswasinstallatie in parkeerstand veilig te borgen (tegen storm en slecht weer)?	   	   	   	 		Zo niet, beschrijf de situatie.	
10	Zijn met deze vragen alle knelpunten m.b.t. gevels en gevelwerkzaamheden in kaart gebracht? 	   	   	   	 		Zo nee, vermeld welke punten nog meer zijn geconstateerd.	
	3. Ondergrond, draagkracht	
1	Vormt de ondergrond bij het gebouw een verhoogd risico bij het werken aan de gevel en op het dak?	   	   	   	 		Zo ja, beschrijf het risico.
Denk hierbij aan onbegaanbaarheid of kans op verzakking door zachte bodem, de aanwezigheid van water/vijver partijen, aanwezigheid van specifieke kabels/leidingen of andere obstakels.	
2	Zijn met deze vragen alle knelpunten m.b.t. ondergrond, draagkracht in kaart gebracht?	   	   	   	 		Zo nee, vermeld welke punten nog meer zijn geconstateerd.	
	4. Ruimten	
1	Is er alleen toegang tot de ruimten of installatie met uitsluitend een veiligheidsvoorziening zoals een speciale sleutel, code, paslezer etc.?	   	   	   	 		Beschrijf de ruimte (technisch, leiding, installatie, computer/server, munitieopslag, wapenkamer, archief, laboratoria e.d.), de situatie, welke veiligheidsvoorziening aanwezig is of vermeld wat ontbreekt.	
2	Kunnen zich bij het werken in ruimten arbeidsrisico's voordoen zoals valgevaar, beknellen, elektrocutie, gevaarlijke stoffen, explosiegevaar, lawaai of brandgevaar?	   	   	   	 		Zo ja, beschrijf het risico en vermeld de locatie met ruimte (functie) waar het risico aanwezig is.
Een ruimte kan zijn technisch, leiding, installatie, computer/server, munitieopslag, wapenkamer, archief, laboratoria e.d.
Werkzaamheden kunnen plaatsvinden aan leidingen, installaties, afsluiters, noodvoorzieningen (blusmiddel, (door)meldinstallatie) e.d.	
3	Kunnen zich bij het werken in kruipruimten arbeidsrisico's voordoen zoals verstikkingsgevaar, valgevaar, beknellen, elektrocutie, gevaarlijke stoffen, explosiegevaar, lawaai of brandgevaar?	   	   	   	 		Zo ja, beschrijf het risico en vermeld de locatie/ruimte waar het risico aanwezig is.
	
4	Kunnen zich bij het werken in leidingschachten aan leidingen en installaties arbeidsrisico's voordoen zoals valgevaar, beknellen, elektrocutie, gevaarlijke stoffen, explosiegevaar, lawaai of brandgevaar?	   	   	   	 		Zo ja, beschrijf het risico en vermeld de locatie/ruimte waar het risico aanwezig is.
	
5	Kunnen zich bij het werken aan verlichtingsarmaturen en aan stralingsbronnen arbeidsrisico's voordoen zoals valgevaar, beknellen, elektrocutie, gevaarlijke stoffen, explosiegevaar, lawaai of brandgevaar?	   	   	   	 		Zo ja, beschrijf het risico en vermeld de locatie/ruimte waar het risico aanwezig is.
	
6	Kunnen zich bij het inspecteren en onderhouden van inpandige installaties en kelders arbeidsrisico's voordoen, denk hierbij aan valgevaar, elektrocutiegevaar, onbereikbaarheid, blootstelling aan schadelijke stoffen, brandgevaar, explosiegevaar, aanrijdgevaar?	   	   	   	 		Zo ja, beschrijf het risico en vermeld de locatie/ruimte waar het risico aanwezig is.
Denk hierbij aan kelders, riolering, pompkelders en duikers (gebouw niveau -1).	
7	Zijn met deze vragen alle knelpunten m.b.t. ruimten, leidingen en installaties in kaart gebracht? 	   	   	   	 		Zo nee, graag in de toelichting aangeven welke punten nog meer zijn geconstateerd.	
	5. Gevaarlijke stoffen	
1	Is er asbest aanwezig in het pand?	   	   	   	 		Zo ja, vermeld waar er asbest aanwezig is en verwijs naar het asbestinventarisatierapport (AIR).	
2	Bestaat het risico op blootstelling aan asbest?	   	   	   	 		Zo ja, beschrijf waarom.
Denk hier bij aan asbest in kitten of pakkingen.	
3	Is er een asbest beheersplan? 	   	   	   	 		Zo ja, vermeld de datum en waar deze is opgeslagen. 	
4	Zijn gevaarlijke stoffen op een juiste wijze opgeslagen? 	   	   	   	 		Zo nee, beschrijf waarom niet en wat ontbreekt er.	
5	Kan men blootgesteld worden aan gevaarlijke stoffen?	   	   	   	 		Zo ja, geef aan welke stoffen het betreft.
Denk hierbij aan gelekte of gemorste gevaarlijke stoffen en/of CMR-stoffen, smeer-/schoonmaakmiddelen, vluchtige stoffen, in buitenriolering (H2S).
Mits van toepassing, bekijk ook de aanwezig van materialen om deze stoffen te immobiliseren, te neutraliseren of te absorberen.	
6	Zijn met deze vragen alle knelpunten m.b.t. gevaarlijke stoffen in kaart gebracht?	   	   	   	 		Zo nee, vermeld welke punten nog meer zijn geconstateerd.	
	6. Inspectie en groot onderhoud	
1	Wordt inspectie en groot onderhoud belemmerd door risico's zoals valgevaar, elektrocutiegevaar, onbereikbaarheid, blootstelling aan gevaarlijke stoffen, brandgevaar, explosiegevaar, aanrijdgevaar?	   	   	   	 		Zo ja, benoem de belemmeringen.
Denk aan bijvoorbeeld vervanging van grote ruiten, verlichting in hoge ruimten, magazijn, gasblusinstallatieruimtes, kunstwerken, risicovolle kabels en leidingen, overheaddeuren, vliegveldverlichting.	
2	Zijn met deze vragen alle knelpunten m.b.t. inspectie en groot onderhoud in kaart gebracht?	   	   	   	 		Zo nee, vermeld welke punten nog meer zijn geconstateerd.	
	7. Omgevingsveiligheid	
1	Kan een toereikende en effectieve veiligheidszone t.b.v. werkzaamheden worden gecreëerd?	   	   	   	 		Zo nee, vermeld waarom dit niet kan.	
2	Is het gebouw tijdens werkzaamheden veilig bereikbaar te houden voor gebruikers en bezoekers?	   	   	   	 		Zo nee, vermeld waarom dit niet kan.	
3	Kunnen publieke verkeersstromen tijdens werkzaamheden veilig en ongehinderd doorgaan?	   	   	   	 		Zo nee, vermeld waarom dit niet kan.	
	8. Overige	
1	Zijn met deze vragen alle risico's van werkplekken en werkprocessen in kaart gebracht? 	   	   	   	 		Zo nee, vermeld welke punten nog meer zijn geconstateerd, inclusief locatie, beschrijf het risico of ontbrekende veiligheidsvoorziening.	

3	Bijlagen
Geef hier een opsomming van de relevante documenten die bij het V&G-dossier horen.
Bijvoorbeeld:
•	Situatietekening met aanduiding bereikbaarheid, begaanbaarheid en belastbaarheid van op de gevels aansluitende terrein met het oog op plaatsing van steigers en hoogwerkers.
•	Bij een gebouw dat vóór 1 januari 1994 is gebouwd: actueel  asbestinventarisatierapport.
•	Bij installaties op daken: overzicht van de opstelling, bereikbaarheid, aanwezige veiligheidsvoorzieningen e.d..
•	Etc.