Overzicht wijzigingen	
Versie	Datum invoer 	Korte omschrijving van de wijziging(en)	Opdrachtnemer	
			Naam	Bedrijfsnaam	

					

					

					

Autorisatie	
	Naam	Bedrijfsnaam	Datum	Handtekening	
Opgesteld door:
					
Verificatie door:
					
Akkoord namens opdrachtnemer ontwerp:					
Akkoord namens opdrachtnemer uitvoering
(aannemer van het werk):					
Ontvangen plus akkoord namens opdrachtgever:					

1	Projectgegevens
1.1	Beschrijving van het werk

Dit V&G-plan betreft  te  en is gebaseerd op onderstaande documenten / schetsen / tekeningen van de versie:

•	, 
•	, 

Het project bestaat uit:

•	
•	
•	

Het project bevindt zich  in een binnenstedelijke omgeving.

Sloopwerkzaamheden 	: 
Infra	: 
Bouwsysteem	: 
Adres/locatie	: 
Telefoon 	: 	

Geplande aanvangsdatum	: 
Geplande uitvoeringstijd	: 
Vermoedelijk maximum werkdagen	: 
Vermoedelijk maximum aantal mensdagen	: 
Vermoedelijk aantal (onder)aannemers	: 
Meldplicht bouwwerk, conform artikel 2.27	: 

1.2	Betrokken partijen

1.2.1	Projectfase Ontwerp
Opdrachtgever 
Bedrijfsnaam	: 
Postbus/Adres	: 
Postcode/Plaats	: 
Contactpersoon	: 
Telefoon	: 
E-mail	: 

V&G-coördinator ontwerpfase
Bedrijfsnaam	: 
Naam	: 
Postbus/Adres	: 
Postcode/Plaats	: 
Telefoon	: 
E-mail	: 

Ingeschakelde V&G-deskundige
Bedrijfsnaam	: 
Naam	: 
Postbus/Adres	: 
Postcode/Plaats	: 
Telefoon	: 
E-mail	: 

1.2.2	Projectfase Uitvoering
Opdrachtnemer
Bedrijfsnaam	: 
Postbus/Adres	: 
Postcode/Plaats	: 
Contactpersoon	: 
Telefoon	: 
E-mail	: 

V&G-coördinator uitvoeringsfase
Bedrijfsnaam	: 
Naam	: 
Telefoon	: 
E-mail	: 

2	Restrisico’s en beheersmaatregelen
Invulinstructie
•	In ontwerpfase moeten de restrisico’s worden aangegeven.
•	Voor de start van de uitvoering vult de aannemer van het werk de laatste kolom in.

Aandachtsgebied	Restrisico’s vanuit projectfase Ontwerp	De aannemer van het werk beschrijft de maatregelen op de restrisico’s 	
1.	Publieke veiligheid / omgeving

In ieder geval geeft de aannemer hier aan:
•	Hoe aanrijdgevaar met publiek en openbaar vervoer buiten de bouwplaats wordt voorkomen. 
•	Hoe en op welke wijze veilig wordt gehesen.
 	
2.	Belendingen
			
3.	Doorgaande exploitatie (bedrijfsvoering)
			
4.	Bouwtijd
			
5.	Bereikbaarheid/ toegankelijkheid projectlocatie

In ieder geval geeft de aannemer hier aan:
•	Hoe aanrijdgevaar op de bouwplaats wordt voorkomen. 
•	Hoe en op welke wijze veilig wordt gehesen.
	
6.	Opslag/opstelling materieel
			
7.	Gezondheid en Milieu
			
8.	Gemeenschappelijke risico’s (samenloopgevaar)
			
9.	Asbest
			
10.	Werken op hoogte
			
11.	Instabiliteit
			
12.	Ondergrond
			
13.	Installaties/opslag/magazijnen/ munitiedepots/ besloten ruimtes			
14.	Onderhoud 
			
15.	Sloop
			
16.	Bijzondere gevaren i.h.k.v. Richtlijn nr. 92/57/EEG
			
17.	Overige aandachtspunten/risico’s
			
3	Invulling wettelijke eisen aan V&G-plan
Invulling eisen aan V&G-plan volgens Arbeidsomstandighedenbesluit, Artikel 2.23, lid 2 	
Artikel 2.28, lid	Inhoud lid	Beschrijving proces hoe de aannemer van het werk dit organiseert	
2a	Een overzicht van de betrokken partijen in de projectfase Uitvoering en de naam van de coördinator Uitvoeringsfase. 
		
2b	Een inventarisatie van de specifieke gevaren voor het betreffende bouwwerk, waaronder de eventuele aanwezigheid van asbest of asbesthoudende producten als bedoeld in artikel 4.37, verontreinigde grond, verontreinigd water of grondwater of verontreinigde waterbodems, en specifieke gevaren die het gevolg zijn van de gelijktijdige en achtereenvolgende uitvoering van de bouwwerkzaamheden en in voorkomend geval van de wisselwerking met doorgaande exploitatiewerkzaamheden.
		
2c	De maatregelen die volgen uit de risico-inventarisatie en -evaluatie, bedoeld onder (lid 2)b.
		
2d	De afspraken met betrekking tot de uitvoering van de maatregelen, bedoeld onder (lid 2)c.
		
2e	De wijze waarop toezicht op de maatregelen wordt uitgeoefend.
		
2f	De bouwkundige, technische en organisatorische keuzen die in verband met de veiligheid en gezondheid van de werknemers en zelfstandigen worden gemaakt alsmede de onderzoeken en rapporten die de onderbouwing van deze keuzen ondersteunen
		
2g	De wijze waarop voorlichting en instructie (V&I) aan de werknemers op de bouwplaats wordt gegeven. 

	De aannemer moet hier aangeven welke vorm van V&I wordt toegepast. De aannemer kan hierbij gebruik maken van de GPI. Indien dit niet het geval is wordt de V&I op de volgende manier verzorgd: [geef aan hoe en waarmee dit wordt gedaan].

Te allen tijde worden alle bouwplaatsmedewerkers geïnstrueerd over de projectspecifieke risico’s op de volgende manier: [geef aan hoe en waarmee dit wordt gedaan].  

	

4	Checklist overige wettelijke eisen 
4.1	Eisen volgens Arbeidsomstandighedenbesluit, Afdeling 5

	Artikel
nummer	Inhoud Artikel	Ontwerpfase
[voldoet ja/nee]	Uitvoerings-fase [voldoet ja/nee]	
1	Art.2.26	Algemene uitgangspunten inzake veiligheid en gezondheid bij het ontwerpen van een bouwwerk 
Rekening houdend met: 
1)	Art. 3 van de Arbeidsomstandighedenwet (voeren Arbobeleid);
2)	Art. 5.1 van de Arbeidsomstandighedenwet (inventarisatie risico’s);
3)	Art. 5.3 van de Arbeidsomstandighedenwet (beheersmaatregelen);
4)	Art. 8 van de Arbeidsomstandighedenwet (voorlichting en onderricht);
5)	Art. 19 van de Arbeidsomstandighedenwet (meerdere werkgevers).
6)				
2	Art.2.27	1)	Kennisgeving Inspectie SZW;
2)	Een afschrift van de melding wordt zichtbaar op de bouwplaats aangebracht.
3)				
4	Art.2.29	Aanstelling V&G-coördinatoren
			
5	Art.2.30	Taken coördinator voor de ontwerpfase
		n.v.t.	
6	Art.2.30c	V&G-dossier
			
7	Art.2.31	Taken coördinator voor de uitvoeringsfase
	n.v.t.		

4.2	Eisen volgens Bouwbesluit i.r.t. arbeidsomstandigheden

	Artikel
nummer	Inhoud Artikel	Ontwerpfase
[voldoet ja/nee]	Uitvoerings-fase [voldoet ja/nee]	
1	Art.6.53	Veiligheidsvoorzieningen voor onderhoud (Bouwbesluit Onderhoudsveiligheid)
			
2	Art.8.2	Veiligheid in de omgeving (Bouwbesluit)
			
3	Art.8.7	Veiligheidsplan (Bouwbesluit Bouwveiligheidsplan)
	n.v.t.		
5	Bijlagen
•	Bijlage 	RI&E in de Definitie- en Ontwerpfase (model A), .

•	Bijlage 	Bouwterreininrichtingstekening, .

•	Bijlage 	V&G-dossier (model C), .

•	Bijlage 	, .

Wijziging 2021:	In Aandachtsgebied 1 en 5 ziet u in de laatste kolom toegevoegde tekst, cursief gedrukt.
		In hoofdstuk 3 bij 2g ziet u tevens in de laatste kolom toegevoegde tekst, cursief gedrukt.